隐私惯例通知
本通知说明了如何使用和披露您的医疗信息，以及您如何获取这些信息。请仔细阅读。
A.我们对您隐私的承诺
我们致力于维护您的健康信息隐私。法律要求我们：(i) 维护您健康信息的隐私；(ii) 向您提供本通知，说明我们对您健康信息的法律责任和隐私保护措施；(iii) 遵守现行隐私保护措施通知的条款；(iv) 在您的健康信息遭到泄露时通知您。
我们还必须向您提供以下重要信息：(a) 我们如何使用和披露您的健康信息；(b) 您的隐私权；以及 (c) 我们在使用和披露您的健康信息方面的义务。
本隐私惯例通知并非授权书。它描述了我们、我们的业务合作方及其分包商如何使用和披露您的受保护健康信息，以进行治疗、付款或医疗保健操作，以及法律允许或要求的其他目的。它还描述了您访问和控制受保护健康信息的权利。"受保护的健康信息"（"PHI"）是指可识别您个人身份的信息；包括人口统计信息，以及与您过去、现在或将来的身体或精神健康状况和/或相关医疗保健服务有关的信息。本通知的条款适用于本诊所创建或维护的所有您的 PHI。
根据联邦和州法律，我们必须遵守当时有效的本通知条款。我们保留随时修改或修订本通知的权利。对本通知的任何修改或修订都将对我们过去创建或维护的您的所有记录以及我们将来可能创建或维护的您的任何记录有效。我们将在 https://axiawh.com/notice-of-privacy-practices/ 网站上发布最新通知的副本。 您可以随时索取我们最新的通知副本。
B.本通知涵盖的个人/实体
本诊所可能会将您的 PHI 透露给隶属于本诊所的医疗服务提供者和业务合作方以及其他独立的医疗专业人士，以便为患者提供治疗并用于支付目的和医疗保健业务。
如有问题，请联系
如需了解更多信息或对我们的隐私政策和做法有任何疑问，请联系隐私官，Collab Fertility, 2700 Ygnacio Valley Road, Walnut Creek, CA 94598 (925) 270-2992。
C.使用和披露您的受保护健康信息 (Phi)。
以下类别描述了我们使用和披露您的健康信息的不同方式
治疗。我们可能会在必要时使用您的 PHI 为您提供治疗。例如，我们可能会要求您进行化验（如验血或验尿），我们可能会使用化验结果来帮助我们做出诊断。 我们可能会使用您的 PHI 为您开具或订购处方。 许多为我们诊所工作的人员，包括但不限于我们的医生和护士，可能会使用或披露您的 PHI 来为您治疗或协助他人为您治疗。 最後，我們也可能會基於與您的治療有關的目的，將您的 PHI 透露給其他健康照護提供者。
付款。本诊所可能会使用和披露您的 PHI，以便为您从我 们这里获得的服务和项目开具账单和收取费用。 例如，我們可能會與您的健康保險公司聯絡，以證明您符合給付資格（以及給付範圍），我們也可能會向您的保險公司提供有關您治療的詳細資料，以確定您的保險公司是否承保或支付您的治療費用。 我们也可能使用和披露您的 PHI，以便从可能负责此类费用的第三方（如家庭成员）处获得付款。 此外，我们可能会使用您的 PHI 直接向您收取服务和项目费用。 我們可能會將您的 PHI 透露給其他健康照護提供者和實體，以協助他們開立帳單和收款。
医疗保健业务。本诊所可能会在必要和法律允许的情况下使用和披露您的 PHI，以支持本诊所的业务活动。 例如，本诊所可能会使用您的 PHI 来评估您从我们这里获得的护理质量，或进行成本管理和业务规划活动。
预约提醒和服务。本診所可能會使用及透露您的 PHI 與您聯絡，提醒您預約時間或傳達測試結果。您有權要求我們以其他方式或在其他地點接收您 PHI 的通訊，我們也會滿足您的合理要求。
治疗选择。本诊所可能会使用和披露您的 PHI，以告知您潜在的治疗方案或治疗所需的替代方法。
健康相关福利和服务。本诊所可能会使用和披露您的 PHI，以告知您可能感兴趣的健康相关福利或服务。
向家人/朋友透露資訊。本诊所在获得您的同意后，可将您的 PHI 透露给指定的家人、朋友和其他参与您的护理或协助护理您的人。 如果您無法聯絡、喪失行為能力或面臨緊急情況，而我們認為有限度的資訊揭露可能符合您的最佳利益，則我們可以依照 HIPAA 的規定，在未經您同意的情況下，與這些人士分享有限度的 PHI。
业务合作伙伴。我们业务的某些方面和组成部分是通过与外部人员或组织签订合同来执行的，例如审计、认证、法律服务等。有时我们可能需要将您的 PHI 提供给一个或多个此类外部人员或组织，他们将协助我们开展医疗保健业务。 在任何情况下，我们都要求这些业务合作者适当保护您的信息隐私，并且他们已签署了相关协议。
法律要求或允许的披露。当联邦、州或地方法律要求我们这样做时，我们将使用和披露您的 PHI。我們可能會基於公共衛生理由透露您的個人健康隱私資料，例如報告出生、死亡、虐待或疏忽兒童、藥物反應或醫療產品問題。 我们可能会透露 PHI 以帮助控制疾病传播或通知健康或安全可能受到威胁的人。 我們可能會向健康監督機構透露 PHI，以進行法律授權的活動，例如稽核、調查、檢查和執照。 在法律允许的情况下，我们可能会在某些涉及犯罪活动和涉及国家安全的情况下向执法人员透露 PHI。根据法律规定，我们必须向您披露，并且在卫生与公众服务部部长要求调查或确定我们是否符合 HIPAA 要求时也必须披露。
诉讼和纠纷。我们可能会根据法院或行政命令、传票、取证请求或其他法律程序披露您的 PHI。但是，在没有法院命令的情况下，如果您已授权披露或已努力通知您该请求或获得保护所请求信息的命令，我们一般会披露您的 PHI。如果在诉讼中我们需要进行法律辩护，也可能会披露您的信息。
执法。如果执法人员提出要求，我们可能会披露您的 PHI：(a) 在某些情況下，如果我們無法取得當事人的同 意，有關犯罪受害者的資訊；(b) 我們認為因犯罪 行為而導致死亡的資訊；(c) 在我們的場所內有 犯罪行為的資訊；(d) 因應逮捕令、傳票、法院命令、 傳票或類似的法律程序而披露您的 PHI；(e) 确定嫌疑人、重要证人、逃犯或失踪人员的身份/位置；或 (f) 在紧急情况下报告犯罪（包括犯罪地点或受害者，或犯罪人的描述、身份或位置）。
已故患者。本诊所可能会向法医或验尸官透露 PHI，以确认死者身份或确定死因。 如有必要，我们也可能向殡葬主管提供信息，以便他们开展工作。
器官和组织捐赠。如果您是器官捐贈者，我們可能會在必要時將您的 PHI 透露給處理器官、眼睛或組織採購或移植的組織，包括器官捐贈銀行，以促進器官或組織捐贈及移植。
研究。在获得您的书面授权或研究已获得机构审查批准并遵守研究法律的情况下，我们可能会出于研究目的使用和向研究人员披露您的 PHI。在某些情况下，隐私委员会可免除您的个人同意。
严重威胁健康或安全以及公共卫生监督。在必要时，我们可能会使用和披露您的 PHI，以减少或防止您的健康和安全或其他个人或公众的健康和安全受到严重威胁。 在此情況下，我們只會將您的 PHI 透露給有能力協助預防威脅的個人或組織。我们将在与 FDA 监管产品或活动的质量、安全性或有效性相关的活动中使用和披露 PHI，包括收集和报告不良事件、跟踪和促进产品召回等。
军事、国家安全及其他特殊政府职能：如果您是军人或参与国家安全或情报工作，我们可能会向授权官员透露您的 PHI。为保护总统、其他官员或外国元首，或为进行某些调查，我 们也可能向经授权的联邦官员透露您的 PHI。
囚犯。如果您是在囚人士或受執法人員監護，我們可能會將您的 PHI 透露給懲教機構或執法人員。出于这些目的的披露将是必要的：(a) 机构为您提供医疗保健服务，(b) 机构的安全和安保，和/或 (c) 保护您或其他人的健康和安全。
未成年人。如果您是未成年人（一般指 18 岁以下的个人），我们可能会向您的父母或监护人披露您的 PHI，除非法律另有禁止。
工人赔偿。如有必要，本诊所可能会将您的 PHI 透露给工伤赔偿及类似计划，以确定您的工伤赔偿福利。
健康資訊交換 (「HIE」)。本诊所可能会以电子方式与健康信息交换机构共享、存储和/或传输您的 PHI，包括与 HIV、性传播疾病、精神健康、药物和酒精治疗、基因检测和生殖健康相关的敏感信息。如果您正在接受其他醫療服務提供者的治療，該醫療服務提供者可能可以從健康資訊交換中心存取您的部分或全部 PHI。允许此类访问可能需要或不需要您的同意。健康資訊交換系統必須實施行政、技術及實體保障措施，以保護您 PHI 的機密性、完整性及安全性。
学生/学员/实习生。您的 PHI 可能会被使用或披露给学生、住院医师、护士、医生和其他对医疗保健感兴趣、追求医疗领域职业或希望获得参观、跟随员工和/或医生教员或参与临床实践的教育体验机会的人。
D.其他使用和披露的授权：
如上所述，我们将使用您的 PHI，并在治疗、付款、医疗保健业务以及法律允许或要求时披露您的 PHI。 未经您的书面授权，我们不会出于其他原因使用或披露您的 PHI。 例如，您可能希望我们将医疗信息透露给您的雇主或您孩子的学校，或者我们可能会询问您是否愿意授权出于营销目的而披露您的 PHI。
如果您提供了授权，您可以随时通过本通知末尾列出的联系信息向隐私官提交书面撤销授权。在您撤销授权后，我们将不再以授权中所述的理由使用或披露您的 PHI。 但是，我们不能收回已经根据您的授权使用或披露您的 PHI。
E.您对自己健康信息的权利
对于我们保存的您的 PHI，您有以下权利：
保密通信。您可以书面要求我们以特定方式与您联系或将邮件发送到不同的地址。例如，您可以要求我们在家中与您联系，而不是在工作场所或通过邮件与您联系。我们将满足所有合理要求。您无需说明提出要求的理由。我们将在合理的情况下满足您的要求。
要求限制。您有權要求我們限制在治療、付款或健康照護作業中使用或透露您的 PHI。此外，您也有權要求我們限制只向與您的照護或您的照護付款有關的特定個人 (例如家人和朋友) 透露您的 PHI。 我们无需同意您的请求；但是，如果我们同意，我们将受协议约束，除非法律另有规定、紧急情况或治疗您所需的信息。 若要请求限制我们使用或披露您的健康信息，您必须以书面形式向我们的隐私官提交 "使用或披露限制请求表"，该表可在我们的网站上获取或向隐私官索取。在该表格中，您必须简明扼要地描述以下内容：您希望限制的信息，您是否要求限制本诊所的使用、披露或两者兼而有之；以及您希望限制的对象。
检查和副本。您有权检查和获取一份可能用于对您做出决定的 PHI 副本，包括患者医疗记录和账单记录，但不包括心理治疗笔记。您可以口头或书面形式提出要求。 在某些有限的情況下，本診所可能會拒絕您檢視及／或複製的要求；然而，您可以要求覆核我們的拒絕。我们会选择另一名有执照的医疗保健专业人员进行审查。
修改。如果您認為您的 PHI 不正確或不完整，您可以要求我們修改。若要请求修改，您必须填写我们的《健康信息修改申请表》，该表可在您的诊所索取或向隐私官索取。您必须向我们提供支持您修改请求的理由。如果您未以书面形式提交请求（及支持请求的理由），我们将拒绝您的请求。此外，如果您要求我們修改以下資訊，我們可能會拒絕您的要求：(a) 準確且完整；(b) 不屬於本診所保存或為本診所保存的 PHI 的一部分；(c) 不屬於允許您檢查和複製的 PHI 的一部分；或 (d) 不是由本診所建立，除非建立資訊的個人或實體無法修改資訊。
披露说明。您可以填写并提交我们的 "披露说明申请表"，要求说明我们对您的 PHI 所做的某些披露。该说明将列出我们对您的 PHI 所做的披露，但不包括出于治疗、付款、医疗保健业务、法律要求的披露以及某些其他披露（例如您要求我们做的任何披露）目的所做的披露。您必须以书面形式提出申请，并说明您希望获得说明的时间段（不超过您提出申请之日前六 (6) 年）。我们每年将免费提供一份会计报表，但如果您在十二（12）个月内要求提供另一份会计报表，我们将按成本收取合理费用。我们将通知您任何额外请求所涉及的费用，您可以在产生任何费用之前撤回请求。
健康信息交换选择退出：健康信息交换 (HIE) 使您的医疗服务提供者能够在医疗服务提供者网络（包括医生、医院、实验室和药房）之间以电子方式快速、安全地共享您的健康信息。您的健康信息将被安全传输，只有经授权且有正当理由的医疗服务提供者才能访问您的信息。您有权选择不向电子健康信息交换所（"HIE"）披露或不通过该交换所披露您的医疗记录，但是，在处理您的退出请求之前发送到 HIE 或通过 HIE 发送的信息可能会继续由 HIE 维护并可通过 HIE 访问。您必须通过可能参与任何特定 HIE 的每位个人治疗提供方选择退出向 HIE 或通过 HIE 披露信息。有关健康信息交换的更多信息，请访问 https://www.healthit.gov/topic/health-it-and-health-information-exchange-basics/what-hie。如需退出 HIE，请联系Privacy Officer, Axia Women's Health, 227 Laurel Road Echelon One, Voorhees, NJ 08043 或发送电子邮件至 privacy@axiawh.com
有权收到未安全保护的医疗信息外泄通知。如果您的 PHI 遭到泄露，可能会危及您的信息隐私或安全，您有权及时收到书面通知。
获得本通知纸质副本的权利。您有权收到我们隐私惯例通知的纸质副本。 您可以随时要求我们向您提供本通知的副本。 即使您同意接收电子版通知，您仍有权获得本通知的纸质副本。如需获取本通知的纸质副本，请通过本通知末尾的邮寄地址或电子邮件地址联系我们的隐私官。 您可以在我们的网站 axiawh.com 上查看本通知。
投诉权。如果您认为您的隐私权受到侵犯，您可以向本诊所或卫生及公共服务部部长投诉。要向本诊所投诉，您必须按照本文件 C 部分中的地址向隐私官提交书面投诉。 您不会因提出投诉而受到处罚。
F.补充信息
患者门户网站和其他患者电子通信：本诊所可能会通过安全的患者门户网站使用和披露您的 PHI，该门户网站允许您查看、下载和传输某些医疗和账单信息，并以安全的方式与您的医疗服务提供者沟通。本诊所可在您就诊时设置门户网站的访问权限。要访问患者门户网站，请访问我们的网站 https://axiawh.com/login/。
您的联系信息：家庭和电子邮件地址/电话号码。如果您在任何注册或管理过程中向我们提供了家庭或电子邮件地址、家庭/工作/手机电话号码或其他联系信息，我们将假定您提供给我们的信息是准确的，并且您同意我们使用这些信息就您的治疗、服务付款和医疗保健业务与您进行沟通。如果信息有任何变更，您有责任通知我们。我们保留在必要时利用第三方为我们的记录更新这些信息的权利。
电子邮件或下载 PHI：如果您通过个人电子邮件地址（如雅虎、Gmail 等帐户）向我们发送医疗或账单信息，您的信息在传输过程中可能不安全。因此，我们建议您使用患者门户网站就您的护理和/或账单问题与我们沟通。如果您要求我们将您的 PHI 通过电子邮件发送到私人电子邮件地址，或将信息复制到 U 盘，出于安全考虑，我们可能无法满足您的要求，我们可能会向您提供其他选择，例如亲自领取打印的信息、邮寄或传真。
敏感健康信息：联邦和州法律对某些类型的健康信息提供特殊保护，包括心理治疗笔记、药物使用失调和治疗信息、精神健康信息以及 AIDS/HIV 或其他传染性疾病信息，并可能限制我们是否以及如何向他人披露您的信息。
药物使用障碍记录和信息：由联邦援助的药物使用障碍康复计划所保存的患者记录的保密性受联邦法律和法规的保护，除非法律授权或征得您的特别同意，否则我们不得披露任何可识别个人患有或正在接受药物使用障碍治疗的信息。
犯罪：联邦法律和法规不保护任何有关病人在本计划或针对本计划工作人员所犯罪行的信息，也不保护任何有关威胁实施此类犯罪的信息。
偶然披露：尽管我们努力保护您的隐私，但您的 PHI 可能会被与您的护理无关的人听到或看到。例如，您的医疗服务提供者办公室的其他人可能会听到有关您的谈话或看到您正在接受治疗。此类偶然披露并不违反 HIPAA。
其他使用和披露的授权：对于本通知未指明或适用法律另行规定或允许的使用和披露，我们将获得您的书面授权。您可以随时以书面形式撤销对使用和披露您 PHI 的任何授权。在您撤銷授權後，我們將不會再以授權書所述的理由使用或透露您的 PHI。但是，您的撤销不会影响我们已经采取的行动；换句话说，我们无法收回已经披露的 PHI。
G. 本通知的变更。
本诊所保留随时更改本《通知》的权利，并使修订或更改后的《通知》对我们已经掌握的您的医疗信息以及我们将来收到的任何信息有效。本诊所将在整个诊所的注册地点张贴最新的《通知》，并在我们的网站 https://www.collabfertility.com 上张贴。
H.无弃权。
在任何情况下，本诊所都不会要求个人放弃其在 HIPAA 隐私规则或 HIPAA 违规通知规则下的权利作为接受治疗的条件。
I.联系/投诉信息。
如果您对本通知有任何疑问或希望提出隐私投诉，请联系Privacy Officer Collab Fertility, 2700 Ygnacio Valley Road, Suite 170, Walnut Creek, CA 94825.
您可以直接向美国卫生与公众服务部民权办公室投诉，写信至 200 Independence Avenue, S.W Washington, D.C. 20201，电话：1-877-696-6775 或在线：www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints/。